Spanish 
English 
Las revisiones de utilización de las reclamaciones de compensación de los trabajadores determinan si el tratamiento de un demandante es necesario y si está cubierto por el proveedor de seguros responsable.
Si no está satisfecho con el resultado de su revisión de utilización inicial, tiene opciones para ser atractivo. Al contactar con un abogado de compensación de los trabajadores, puede revertir una denegación y recibir el tratamiento que usted y su médico consideran necesario.
What Is Utilization Review? How Does It Work?
Como se define por el Departamento de Relaciones Industriales de California (DIR), la revisión de la utilización es un proceso utilizado por los empleadores y / o los administradores de reclamaciones para determinar si los planes de tratamiento son necesarios médicamente.
Las revisiones de utilización impiden que los trabajadores reciban tratamientos que no necesitan o no están relacionados con sus lesiones relacionadas con el trabajo. Durante la revisión, el médico examinador evaluará el plan de tratamiento del paciente y las lesiones. Luego, decidirán si están de acuerdo con el plan en lugar.
Todos los empleadores deben tener programas de revisión de utilización. De lo contrario, no cumplen con las leyes de compensación de los trabajadores de California.
¿Cómo se determina el tratamiento inicial?
Después de sufrir una lesión relacionada con el trabajo, debe ver a un médico en la lista de proveedores de cuidados aprobados de su empleador. Su visita será muy similar a visitar a otro médico bajo circunstancias regulares.
Un médico puede centrar su plan de tratamiento inicial en:
- La causa de su condición
- La causa de su condición
- Si usted tiene una enfermedad a largo plazo
- Qué significa recuperarse de su condición
- Si tiene algún problema de salud preexistente, como la diabetes.
Su empleador, el asegurador y su proveedor de cuidados no quieren que usted se someta a un tratamiento que no le beneficie. No solo el tratamiento cuesta dinero, sino que no desea prolongar su período de recuperación más de lo necesario.
¿Qué es el uso de la revisión del médico en busca de?
Para determinar si un plan de tratamiento es necesario, el médico debe seguir las directrices del estado de California y la evidencia científica revisada por pares.
Según el DIR, California tiene un código de reglamentación que dicta si ciertas prácticas médicas son necesarias. Estos reglamentos son más conocidos como el Calendario de Utilización del Tratamiento Médico (MTUS).
El MTUS se basa en la mejor evidencia médica y científica actualmente disponible. También cuenta con las prácticas y tratamientos respaldados por estudios detallados.
¿Cómo es el proceso de revisión de uso?
Aquí está lo que puede esperar del proceso de utilización después de presentar la reclamación de compensación de sus trabajadores:
- Su proveedor de atención médica tratante solicitará la autorización (RFA) para el tratamiento médico del asegurador responsable.
- El asegurador responsable presenta la solicitud a revisión de utilización.
- El médico de revisión de la utilización evalúa la solicitud de tratamiento y determina si todo es médicamente necesario.
- El médico de revisión de la utilización envía su decisión al proveedor de tratamiento.
Una decisión de revisión de la utilización debe hacerse dentro de los cinco días siguientes a la presentación de un RFA. Si no se hace dentro de este plazo, entonces la revisión es nula, y un juez puede determinar si el tratamiento médico es necesario.
La revisión de la utilización podría tener uno de los siguientes resultados:
Se aprueba
Si su plan de tratamiento está aprobado, entonces el proceso está terminado. Su médico puede continuar con el plan de tratamiento original. Luego, el asegurador responsable debe cubrir una parte de su ingreso perdido y la totalidad de sus facturas médicas.
Su caso se retrasa
Si su plan de tratamiento se retrasa, es posible que tenga que dar más información al médico de revisión de la utilización. Debe actuar de forma oportuna para asegurarse de que reciba tratamiento y que sus facturas médicas estén cubiertas por el seguro de su empleador.
La información que el médico necesita está descrita en la carta de revisión de utilización determinante. Si no está seguro de qué hacer, puede hablar con su médico o un abogado de compensación de los trabajadores.
Su plan de tratamiento fue rechazado
Si su plan de tratamiento es rechazado, significa que el médico que revisó su caso no cree que sea necesario o cumple las directrices adecuadas. Una notificación de rechazo puede ser alarmante, pero usted tiene opciones para apelar.
¿Qué pasa si recibo un rechazo?
Un rechazo no significa que no pueda recibir tratamiento; simplemente significa que el médico que revisa piensa que su plan actual no es el mejor. Usted y su médico puede modificar su plan de tratamiento, o puede presentar un recurso.
Generalmente tiene 20 días desde el momento en que recibe su carta de rechazo para oponerse a la decisión por escrito. Después de presentar su recurso, debe esperar a una decisión final. Si todavía no obtiene el resultado que desea, puede solicitar una audiencia y tener su caso oído por un juez.
¿Por qué asociarse con un abogado de compensación de trabajadores después de sufrir lesiones?
Su abogado de compensación de trabajadores en Los Ángeles tiene un objetivo: asegurar los beneficios que necesita para avanzar de su lesión en el trabajo. Ellos pueden guiarte a través de cada paso del proceso, desde notificar a tu empleador de tu condición hasta argumentar tu caso en el juicio. Algunos de los beneficios de asociarse con un abogado incluyen:
- Usted se protege de cualquier intento de desviar o rechazar su reclamación.
- Usted permanece al día de sus opciones legales y aprende qué decisiones benefician a su situación.
- Usted da a un profesional la obligación de gestionar todas las comunicaciones relacionadas con el caso.
En este momento, usted merece centrar su tiempo y energía en la curación. Con un abogado legal, puede descansar fácilmente sabiendo que su caso está en buenas manos.
Póngase en contacto con el Grupo de Derecho de KJT hoy para una revisión gratuita del caso
Si se lesionó en el trabajo, y desea presentar una reclamación de compensación de los trabajadores, podría beneficiarse de tener un abogado de lesiones personales de Los Ángeles a su lado. Ellos pueden guiarte a través del proceso de reclamaciones, explicar la terminología específica y proporcionar tranquilidad.
En KJT Law Group, podemos ayudarte a través del proceso de revisión de la utilización, asegurándote de cumplir con todos los plazos y leyes, a la vez que tomas las decisiones correctas para tu salud. Si recibe un rechazo, nuestro abogado de compensación de los trabajadores puede abogar por lo que necesita. Si desea ayuda antes, durante o después de la revisión de la utilización para su reclamación de compensación de los trabajadores, llámanos al (818) 507-8525.
