Cómo denunciar una reclamación de compensación de trabajadores fraudulentos

Si sospecha que alguien ha presentado inapropiadamente una reclamación de prestaciones de compensación de los trabajadores, debe informar de una demanda de indemnización de trabajadores fraudulenta. Los pasos para hacerlo incluyen:

• Recopilar cualquier prueba que usted tenga de la reclamación fraudulenta
• Enviar el formulario adecuado con el Departamento de Seguros de California (CDI) (if you are a citizen or an insurer)
• Hablar con el ajustador de reclamaciones de su proveedor de seguros (if you are an employer)
• Esperando una respuesta del CDI y proporcionándoles cualquier información adicional que soliciten

¿Qué es el fraude de compensación de los trabajadores?

Para comprender lo que una reclamación fraudulenta parece, es importante primero definir la compensación de los trabajadores.La mayoría de los empresarios en California deben llevar un seguro de compensaciones de los empleados. Este seguro está disponible para cualquier empleado, a tiempo parcial o a tiempo completo, que cumpla los siguientes criterios:

• Sufrieron una lesión o contrajeron una enfermedad debido a un peligro que encontraron mientras realizaban el trabajo para el que fueron contratados.
• Se informó rápidamente de su lesión a través de los canales adecuados.
• Han experimentado consecuencias negativas como resultado de la lesión, como dolor físico o días de trabajo perdidos.

Los empleados que cumplan con estas calificaciones tienen derecho a presentar una reclamación de compensación de los trabajadores, y el asegurador de su empleador debe responder a la reclamación en un plazo de 90 días.Los empleados con reclamaciones legítimas son elegibles para las prestaciones que cubren sus facturas médicas, discapacidad, pérdida de salario e incluso gastos de reeducación si es necesario.

Informe sobre el fraude de compensación de los trabajadores

¿Cómo saber si una demanda de compensación de un trabajador es fraudulenta? El fraude no siempre es obvio, pero puede buscar los siguientes signos:

• El empleado es vago o contradictorio sobre cómo, cuándo o dónde ocurrió su lesión.
• Las lesiones del empleado parecen cambiar drásticamente con el tiempo. (Note that some amount of change may be legitimate if, for instance, a doctor discovers injuries the employee was not aware of when they first reported.)
• No hay evidencia de testigos, grabaciones de vigilancia o el estado del lugar de trabajo para corroborar la historia del empleado. Alternativamente, si las pruebas contradicen directamente la historia del empleado, esto también podría ser un signo de fraude.
• El trabajador ha intentado presentar reclamaciones fraudulentas en el pasado.
• El nombre del empleado no aparece en su lista de empleados.

Si sospecha fraude en una reclamación de compensación de los trabajadores, alerte inmediatamente al CDI. El Departamento tiene diferentes formularios de informe para aseguradores versus ciudadanos ordinarios, así que asegúrese de seleccionar el formulario correcto. Un empleador que sospeche de fraude puede acudir directamente a su proveedor de seguros con sus preocupaciones, y el asegurador puede entonces ponerse en contacto con el CDI si es necesario.

Si no está seguro de si ha ocurrido un fraude o tiene alguna pregunta sobre cómo denunciar el fraude, siempre puede consultar a un abogado de compensación de los trabajadores. Podrían decirle si alguna parte de la reclamación del empleado parece sospechosa.

Proporcionar pruebas de fraude de compensación de los trabajadores

Usted no tiene que estar cien por ciento seguro de que el fraude ha ocurrido para hacer un informe: la autoridad a la que se informa tiene la responsabilidad de encontrar pruebas concretas.Dicho esto, cuando se informa del sospechoso fraude, se espera que apoye su reclamación con suficientes hechos o materiales para justificar sus preocupaciones. Tales materiales podrían incluir cosas como:

• Observaciones personales o recuerdos de comportamientos contradictorios (e.g., if the employee mentioned being injured outside of work just before they tried to file a claim based on that injury)
• Declaraciones de otros empleados que contradicen lo que el empleado dijo en su reclamación
• Textos o correos electrónicos del empleado que contradicen lo que dijeron en su reclamación
• Los registros de empleo que muestran que el empleado no estaba o no debería haber estado realizando la tarea que causó su lesión
• Fotografía o video que muestre que el accidente no ocurrió como el empleado declaró o que muestran el comportamiento del empleado de una manera inconsistente con su lesión reclamada. (e.g., walking easily after claiming to break their leg)

Cuanto más información pueda proporcionar, más sólido puede ser su caso, y más probable es que el CDI pueda responder de forma rápida y decisiva.

¿Qué sucede después de denunciar el fraude?

Después de presentar su informe, el CDI o la compañía de seguros considerará lo que ha presentado. Pueden ponerse en contacto con usted para hacer preguntas adicionales, como si usted tiene alguna idea sobre dónde pueden encontrar más información.

Si la investigación del CDI encuentra pruebas de fraude, los beneficios del empleado se terminarán. También pueden enfrentar acciones disciplinarias, como ser obligados a devolver cualquier beneficio que ya hayan recibido.

Si el CDI no encuentra pruebas de fraude, el caso se cerrará y el empleado continuará recibiendo beneficios. Usted no será procesado o demandado por presentar su informe: como dice el CDI, “enviar un informe de buena fe” no es un delito.

Otras formas de fraude de compensación de los trabajadores

Debe ser consciente de que los empleados no son los únicos que pueden cometer fraude de compensación de los trabajadores. Otras partes que pueden cometer fraude incluyen:

• El empleador, si afirma tener una póliza de seguro pero no representa erróneamente el tipo de trabajo que hacen sus empleados.
• El asegurador, si niegan una reclamación a pesar de saber que es legítima
• Un proveedor de atención médica, si intenta cobrar al asegurador por los servicios que no ha prestado
• Un examinador médico, si deliberadamente diagnostican erróneamente la condición del empleado

El proceso de informar de estos tipos de fraude es diferente de cómo informar de una reclamación de compensación de los trabajadores fraudulentos.

Si sospecha que alguien está tratando de engañarle de los beneficios que merece, considere contratar a un abogado de compensación de los trabajadores para representarle. Ellos pueden investigar el presunto fraude y tomar todas las medidas necesarias para protegerle.c

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Los abogados de compensación de trabajadores de KJT Law Group entienden cómo funciona el sistema de computación de los trabajadores y cómo proteger el sistema contra reclamaciones fraudulentas. Para obtener más consejos sobre cómo denunciar una reclamación de compensación de trabajadores fraudulentos o presentar una demanda legítima propia, póngase en contacto con nuestra oficina al (818) 507-8525. Ofrecemos reseñas de casos gratuitas.