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Un ordenador asigna aleatoriamente examinadores médicos calificados (QMEs) a los casos de compensación de los trabajadores en California. La importancia de los QMEs en un caso de compensación de los trabajadores no puede ser sobreestimada. En muchos casos, el QME o un panel de QME juega un papel clave en asegurar que un trabajador lesionado reciba los cuidados que necesita. Esto es especialmente cierto en situaciones en las que el trabajador tiene lesiones duraderas y recibirá pagos continuos o negociará un acuerdo de suma única.
Si se lesionó en el trabajo y experimenta cualquier problema con el caso de compensación de sus trabajadores, un abogado de indemnización de los trabajadores puede ayudar. Con un abogado a tu lado, incluso puedes elegir al médico que utilices como tu QME.
Entender lo que es un QME y su papel en los casos de compensación de los trabajadores
Un QME es un médico certificado por el Estado de California para evaluar lesiones y enfermedades como parte de las reclamaciones de compensación de los trabajadores. El QME realiza exámenes con el fin de:
- Determinar el mejor curso de tratamiento
- Considerando el pronóstico
- Asignación de una calificación de discapacidad
Los trabajadores lesionados con problemas de salud graves, discapacidades duraderas o lesiones disputadas pueden necesitar ver a un examinador médico cualificado además de su médico, especialistas, terapeutas y otros profesionales de la salud.
Como se ha señalado, las computadoras asignan QMEs aleatoriamente en California. El trabajador lesionado recibe la notificación del QME asignado y debe hacer una cita para un examen en profundidad. El QME determinará las pruebas necesarias y posteriormente creará un informe que delineará sus:
- Diagnóstico
- Plan de tratamiento necesario
- Capacidad de trabajo
- La vida cotidiana
- El pronóstico
QMEs deben cumplir con requisitos estrictos. Según la División de Compensación de Trabajadores de California (DWC), esto incluye reglas de educación y licencias, así como pasar una prueba especial y cumplir con los objetivos de educación continua.
¿Cuándo un trabajador lesionado necesita un QME?
Hay varios escenarios en los que un trabajador lesionado necesita someterse a un examen de QME. Esto podría incluir:
Disputas sobre la causa o condición
Muchos demandantes de compensación de los trabajadores ven QMEs cuando la compañía de seguros o su empleador disputa la causa de su condición. Estas partes pueden no creer que la condición es relacionada con el trabajo o tan grave como la persona lesionada afirma.
In these cases, the QME report can affect the worker’s ability to get benefits. This allows the injured person to take time off work as necessary. Yet, if the QME agrees with the insurer or employer’s allegations, the claimant could miss out on medical care, wage benefits, and more.
Disputa sobre el tratamiento necesario
Si usted y su médico no están de acuerdo sobre cómo tratar su condición, puede desafiarlos usando un examen de QME y su informe resultante. Esto puede ser más fácil que conseguir que la compañía de seguros pague por una segunda opinión.
Su empleador o el asegurador también puede solicitar un examen de QME. Esto suele ocurrir cuando no creen que un trabajador requiere el tratamiento prescrito o que hay opciones menos costosas disponibles.
Cuando tienes lesiones duraderas
Siempre que una lesión en el lugar de trabajo conduce a perturbaciones duraderas, un examen de QME es probable. Estos exámenes y informes juegan un papel central en el establecimiento de la calificación de discapacidad del trabajador para la cobertura de pérdidas salariales a largo plazo a través de la compensación de los trabajadores.
Dado que el informe es esencial para determinar la elegibilidad para el ingreso de discapacidad a través del asegurador de compensación de los trabajadores, usted desea asistir a un examen de QME antes de resolver oficialmente su caso.
¿Puedo elegir mi propio QME?
En general, cada trabajador lesionado que necesita un examen QME recibe un examinador asignado aleatoriamente a través del sistema informático del estado. Sin embargo, hay una excepción a esta regla. Puede elegir su propio médico para servir como este examinador cuando contrate a un abogado para tratar el caso de compensación de sus trabajadores, y pueden convencer al asegurador de que esté de acuerdo.
Cuando usted tiene un abogado que trabaja en su caso, pueden trabajar con la aseguradora para utilizar otro médico además del QME asignado para este examen integral. Esta parte es conocida como un evaluador médico acordado (AME). Un AME puede o no satisfacer las calificaciones de un QME.
A menudo, el AME es alguien que ya está familiarizado con el caso. Podrían ser el médico tratante si el administrador de reclamaciones está de acuerdo con esa decisión. Su abogado puede ayudarle a entender cómo funciona esto e identificar las opciones para un AME en su caso.
¿Es necesario ver un QME en el caso de compensación de mis trabajadores?
Cuando tanto el trabajador lesionado como el administrador de reclamaciones están de acuerdo con el informe del médico tratante, un examen de QME generalmente no es necesario. Este es el resultado más fácil posible en estos casos y a menudo ocurre con lesiones relativamente menores. También puede ocurrir con lesiones graves, incluidas aquellas con discapacidades duraderas.
De acuerdo con los artículos 4061(d) del Código del Trabajo, el informe sobre lesiones compensatorias de un trabajador debe contener cierta información que permita a la Unidad de Evaluación de la Discapacidad evaluar la discapacidad del trabajador en función de su diagnóstico, limitaciones y pronóstico. Mientras el informe del médico cumpla estos criterios y todos los involucrados estén de acuerdo con él, un QME no es necesario.
Cuando un trabajador lesionado puede saltar la evaluación QME, esto ahorra tiempo y estrés. No tienen que asistir a otra evaluación exhaustiva, someterse a pruebas adicionales o esperar a que el informe regrese. En su lugar, pueden avanzar con su reclamación y buscar una compensación sin esperar.
¿Necesito un QME para un caso de lesión personal?
La respuesta corta es: no. La compensación de los trabajadores es un sistema sin culpa, lo que significa que puede perseguir beneficios incluso si causó el incidente. Sin embargo, algunos accidentes de trabajo se producen por negligencia. Por ejemplo, puede haber deslizado y caído mientras almacenaba artículos en una tienda de comestibles. Otra parte puede haber causado una colisión mientras usted operaba un vehículo propiedad de la empresa.
En cualquiera de esas situaciones, si puede probar que las acciones de otra parte causaron sus lesiones, podría responsabilizarlos a través de una reclamación de lesiones personales o una demanda. En estos casos, mientras que la búsqueda de atención médica es necesaria, la visita con un QME no es. Los QMEs son exclusivos a los casos de compensación de los trabajadores.
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