Cómo funciona una segunda opinión en un caso de compensación de trabajadores

Las reclamaciones de compensación de los trabajadores dependen del informe de un médico de un proveedor de atención médica autorizado dentro de la red de seguros comp trabajadores. Si no está de acuerdo con el diagnóstico, el plan de tratamiento o la evaluación de la discapacidad de su médico, generalmente puede solicitar una segunda opinión, una tercera opinión o una revisión médica independiente. (IMR). Por supuesto, cada estado viene con reglas y requisitos diferentes. Para obtener el máximo provecho de su reclamación, es importante entender cómo funciona una segunda opinión en un caso de compensación de los trabajadores.

Solicitud única para un médico de tratamiento primario diferente

Cuando solicita beneficios de compensación de los trabajadores, por lo general se le asigna a un médico de tratamiento primario (PTP) por el administrador de reclamaciones comp trabajadores. Después de la primera cita, puede seleccionar un médico diferente dentro de la misma red de proveedores médicos (MPN) o la organización de atención médica (HCO) aprobada por la División de Compensación de Trabajadores. (DWC). En California, si pre-destinó a su médico personal para lesiones relacionadas con el trabajo, también podría buscar tratamiento de ellos, por el Departamento de Relaciones Industriales (DIR).Si no ha designado previamente a su médico y su empleador no tiene un MPN o HCO, el administrador de reclamaciones asignará a un médico para sus primeros 30 días de tratamiento. Después de 30 días, puede elegir un médico diferente. Ciertas limitaciones se aplican, por lo que puede ayudar a consultar con un abogado de comp de los trabajadores antes de cambiar de proveedor de atención médica.

Solicitar una segunda o tercera opinión dentro de la misma organización o red

Después de cambiar a un nuevo médico, es posible que no esté de acuerdo con su diagnóstico, evaluación de discapacidad o plan de tratamiento. Disputas de compensación de los trabajadores como esta son extremadamente comunes. La evaluación médica y la revisión de la utilización (UR) de su PTP son cruciales para una reclamación de compensación de los trabajadores exitosa, por lo que es razonable solicitar otra opinión si su evaluación le impide obtener los beneficios o los tratamientos que necesita.

Procedimiento de segunda opinión sobre la compensación de los trabajadores

Si no está de acuerdo con la evaluación de lesiones o el plan de tratamiento de su PTP, puede solicitar una segunda o tercera opinión de otro médico dentro del mismo MPN o HCO. Para presentar la solicitud, debes:

• Asesorar a su administrador de reclamaciones o a su empleador que no está de acuerdo con la opinión de su PTP, ya sea oralmente o por escrito.
• Elige un segundo médico de la lista de proveedores MPN aprobados de la DWC
• Planifique una cita con el nuevo proveedor de MPN en 60 días
• Asesorar a su administrador de reclamaciones o empleador de su segunda o tercera fecha de cita de opinión

Si no está de acuerdo con el tratamiento o el diagnóstico del médico de segunda opinión, puede seguir el mismo proceso para solicitar una tercera opinión dentro de los 60 días de la segunda opinión.Cuando le diga a su empleador o al administrador que desea una segunda o tercera opinión, deben proporcionar una lista regional de proveedores de MPN, asesorar al PTP actual de su solicitud, y proporcionar detalles del caso al médico de segundo o tercer opinión. Un abogado de compensación de los trabajadores de Los Ángeles puede asegurarse de que reciba todo lo que necesita para enviar una solicitud de segunda opinión a tiempo.

Qué significa una revisión de uso para su reclamación

Su empleador y el administrador de los trabajadores determinan si el tratamiento recomendado por su médico es necesario a través de un proceso de revisión de la utilización (UR). El proceso de UR está altamente regulado y debe ser consistente con las directrices médicas, los códigos laborales, las regulaciones del Calendario de Utilización del Tratamiento Médico (MTUS) y los requisitos de DWC.En algunos casos, el administrador de reclamaciones negará su plan de tratamiento basado en el proceso UR. Esta decisión UR puede impedir que usted reciba el tratamiento médico que necesita.

Solicitar una revisión médica independiente

Si no está de acuerdo con la segunda o tercera opinión o si el administrador de reclamaciones niega su plan de tratamiento en una decisión de UR, puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR). Durante el IMR, un médico licenciado con una organización de revisión médica independiente examinará todos los documentos de su reclamación para determinar si el tratamiento solicitado es médicamente necesario. Usted debe enviar un formulario de IMR y una copia de la decisión de la UR a la organización de revisión médica independiente dentro de los 30 días posteriores a la decisión del UR. El administrador de reclamaciones proporcionará toda la documentación relacionada al administrador del IMR. Sin embargo, puede enviar sus propios documentos de apoyo y cualquier nueva información.Un abogado de compensación de los trabajadores puede ayudarle a compilar y presentar documentos para apoyar su solicitud de IMR dentro del marco de tiempo requerido.

Apela a una determinación del IMR con la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores

Si la decisión del IMR no está en su favor, usted tiene una opción final para recurrir a la decisión. Usted debe presentar un recurso a la Comisión de Recurso de Compensación de Trabajadores (WCAB) dentro de los 30 días de la fecha de envío de la determinación de IMR. Para calificar para un recurso, debe proporcionar pruebas claras y convincentes de:

• Excedentes administrativos
• El fraude
• Un conflicto de intereses material
• Bias discriminatorias
• Un error de hecho

Si su recurso es exitoso, la WCAB revertirá la decisión final y asignará su IMR a un examinador médico diferente. Si no, la determinación de IMR es final, y tendrá que buscar otras vías de compensación. Un abogado de los trabajadores puede aconsejarle sobre otras opciones a través del seguro de discapacidad estatal (SDI) o una posible acción legal. (Employment Development Department)

Cómo un abogado de compensación de trabajadores puede ayudarte con una segunda opinión

Cuando se lesiona en el trabajo, una reclamación de compensación de los trabajadores cubre los gastos médicos, la pérdida de ingresos, la discapacidad y la rehabilitación profesional para que pueda recuperarse y vivir una vida productiva. Los empleadores y las compañías de seguros de trabajadores a menudo tratan de minimizar los ajustes de comp de los trabajadores. Como resultado, las reclamaciones de compensación de los trabajadores a menudo son mal pagadas o injustamente negadas. Un abogado de compensación de los trabajadores puede ayudarle a comprender sus derechos legales tras una lesión en el lugar de trabajo. Ellos pueden ayudar a asegurarse de que su médico documenta con precisión su condición, y pueden abogar por los beneficios que se merecen. Si tiene problemas con el médico tratante, su abogado puede ayudarle a dar el siguiente paso para obtener una segunda o tercera opinión:

• Recopilación de pruebas para demostrar la causa de tu lesión
• Documentar cómo su lesión afecta a su capacidad para trabajar o participar en actividades diarias normales
• Asegurarse de que complete y envíe todos los documentos necesarios en los plazos requeridos
• Defender activamente su derecho a los beneficios de comp de los trabajadores en reuniones, negociaciones, audiencias y correspondencia
• Mantener a su empleador, administradores de reclamaciones y médicos responsables del cumplimiento de los plazos de compensación de los trabajadores

Cuando se está recuperando de una lesión debilitante en el lugar de trabajo o enfermedad, un abogado de comp de los trabajadores puede proporcionar conocimientos y recursos invaluables.

Consultar con un abogado de compensación de trabajadores hoy

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